智慧邵陽縣4月3日訊

湖南省人民政府辦公廳

關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟

保障機制的實施意見

湘政辦發(fā)〔2022〕12號

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構(gòu)：

為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，經(jīng)省人民政府同意，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制提出如下實施意見。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書記對湖南重要講話重要指示批示精神，全面落實“三高四新”戰(zhàn)略定位和使命任務(wù)，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，按照保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的原則，將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)職工醫(yī)?；饍?nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫(yī)療費用支付方式更加科學(xué)，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機制更加健全，職工醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。

二、主要措施

（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當(dāng)傾斜，推進分級診療制度實施。參保人員在醫(yī)保定點的一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點的二級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點的三級醫(yī)療機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計不超過300元，在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。根據(jù)普通門診統(tǒng)籌制度運行情況，由省級醫(yī)保行政部門商財政部門適時調(diào)整待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。

（二）統(tǒng)一職工醫(yī)保慢特病門診保障政策。重點做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作。統(tǒng)一門診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范門診慢特病納入醫(yī)保基金支付的評審核準(zhǔn)程序。建立門診慢特病病種動態(tài)調(diào)整機制，原則上每兩年調(diào)整一次。隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪?，可逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、門診費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按85%比例支付。根據(jù)各個慢特病的門診診療規(guī)范、用藥范圍，合理確定慢特病門診年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額。慢特病門診待遇保障管理辦法由省級醫(yī)療保障行政部門另行制定。

（三）改進個人賬戶計入辦法。科學(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度原則上按2021年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，確有困難的統(tǒng)籌地區(qū)，可暫按2021年度本市州企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，并分步調(diào)整，2024年1月1日起按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

（四）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。各市州可探索從個人賬戶統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費，探索個人賬戶用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強對個人賬戶使用的管理，做好收支信息統(tǒng)計。

（五）拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

（六）做好門診費用與住院費用支付政策的銜接。普通急診費用按普通門診統(tǒng)籌政策支付，在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救）費用，合并到住院費用結(jié)算或參照住院待遇政策由門診統(tǒng)籌基金支付。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執(zhí)行。健全門診共濟保障機制后，各市州可結(jié)合醫(yī)?；疬\行情況適當(dāng)提高住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（七）完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟保障機制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。落實國家有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

（八）健全與門診共濟保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機制。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門診醫(yī)療費用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強化智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)肅查處造假欺詐、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、過度診療、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝褂?。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強對門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費用、費用結(jié)構(gòu)等的考核，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。加快推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)調(diào)推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。

三、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及全省廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。各市州人民政府要高度重視，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。確保在2022年8月底前出臺實施細(xì)則，在2022年12月底前建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，穩(wěn)妥啟動實施改革。改進個人賬戶計入辦法統(tǒng)一從2023年1月1日起執(zhí)行。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

（二）強化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、人力資源社會保障和藥監(jiān)等相關(guān)部門要密切配合，上下聯(lián)動，形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等相關(guān)工作；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)療保障部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)費用；人力資源社會保障部門要及時提供統(tǒng)籌地區(qū)退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；藥監(jiān)部門要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。

（三）注重宣傳引導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。把握正確的輿論導(dǎo)向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

湖南省人民政府辦公廳

2022年3月4日

（編輯：朱洲鈺）